ท้องมาน (ascites) 

ท้องมานหมายถึง ภาวะที่มีน้ำขังอยู่ในช่องท้อง โดยปกติช่องท้องจะอยู่ใต้ช่องอก แยกจากกันด้วยกล้ามเนื้อกระบังลม น้ำในช่องท้องที่มีปริมาณตั้งแต่ 1500 มิลิลิตรจึงจะตรวจร่างกายพบ น้ำปริมาตรตั้งแต่ 500 มิลิลิตรจึงตรวจด้วย ultrasound หากปริมาณน้อยกว่านี้จะตรวจไม่พบ น้ำในช่องท้องมีแหล่งที่มาได้ต่างๆ กัน โดยเกิดได้จากสาเหตุหลายอย่าง เช่น โรคตับแข็ง โรคมะเร็ง โรคหัวใจล้มเหลว และโรคไต

ความรุนแรงของท้องมานGrading of ascites สามารถแบ่งออกได้เป็น 3 grade โดย

• Grade 1 พบว่ามี ascites เพียงเล็กน้อย ซึ่งสามารถตรวจพบได้โดยการตรวจ ultrasound
• Grade 2 พบว่ามี ascites เพียงปานกลาง สามารถตรวจร่างกายพบได้
• Grade 3 พบว่ามี ascites ปริมาณมาก ท้องของผู้ป่วยมักจะตึงแน่น

การแบ่งชนิดของท้องมาน

โดยทั่วไปแบ่งภาวะท้องมานออกเป็นสองชนิด เรียกว่า Serum Ascites Albumin Gradient (SAAG) คำนวณจากอัตราส่วนของโปรตีนชนิดแอลบูมินในสารน้ำช่องท้อง เทียบกับระดับของแอลบูมินในเลือด พบว่าน้ำในช่องท้องที่เกิดจากโรคตับแข็งหรือภาวะหัวใจวายจะมีค่าอัตราส่วนที่มากกว่า 1.1 ในขณะที่ภาวะท้องมานที่เกิดจากมะเร็งหรือโรคตับอ่อนอักเสบจะมีค่าอัตราส่วนน้อยกว่า 1.1 และควรตรวจดูว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ ถ้า ascites neutrophil มากกว่า 250 cells/ml หรือมากกว่า 50% บ่งว่าผู้ป่วยน่าจะมีการติดเชื้อของน้ำในช่องท้อง และหากสงสัยว่ามีมะเร็งหรือ pancreatic ascites ก็ควรส่งตรวจ cytology หรือ amylase ร่วมด้วย

คำนิยาม

Uncomplicated ascites คือ ascites ที่ไม่มีการติดเชื้อในช่องท้อง หรือไม่ได้เกิดร่วมกับ hepatorenal syndrome

Refractory ascites คือ ascites ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา พบว่า 5-10% ของผู้ป่วย ascites ทั่วไปจะไม่ตอบสนองต่อการรักษาและมีลักษณะที่เข้าได้กับ refractory ascites โดยมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยดังนี้

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะอย่างเต็มขนาดของยา โดยใช้ spironolactone 400 mg/วัน และ furosemide 160 mg/วัน เป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์ และร่วมกับทำการควบคุมปริมาณการรับประทานเกลือโซเดียม โดยให้น้อยกว่า 90 mmole หรือ 5.2 กรัมของเกลือต่อวันแล้วยังไม่สามารถควบคุมปริมาณ ascites ได้โดยสามารถดูได้จากการที่

1. ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวลดน้อยกว่า 0.8 กิโลกรัม 4 วัน และปริมาณเกลือโซเดียมที่ร่างกายขับออกทางปัสสาวะน้อยกว่าปริมาณเกลือโซเดียมที่ร่างกายได้รับ
2. และพบว่ามี ascites เกิดขึ้นใหม่ขนาด grade 2 หรือ 3 ภายในระยะเวลา 4 สัปดาห์
3. หรือเกิดภาวะข้างเคียงจากการเพิ่มยาขับปัสสาวะ เช่น

• เกิด hepatic encephalopathy โดยไม่มีสาเหตุอื่น ๆ
• มีการเสื่อมของไตโดยที่ค่า creatinine เพิ่มมากกว่า 100% หรือมากกว่า 2 mg/dl ในผู้ป่วย ascites ที่ตอบสนองต่อการรักษา
• เกิดภาวะ diuretic-induced hyponatremia ค่าซีรั่มโซเดียมลดลงมากกว่า 10 mmol/l หรือระดับซีรั่มโซเดียมน้อยกว่า 125 mmol/l
• เกิดภาวะ hypo หรือ hyperkalemia ค่าโปรแตสเซียมที่เปลี่ยนแปลงจนน้อยกว่า 3 หรือมากกว่า 6 mmol/l

สาเหตุ

1. โรคตับ โดยเฉพาะโรคตับแข็งจากสาเหตุใดก็ตาม พบได้ประมาณร้อยละ75 ของผู้ป่วยที่มีอาการท้องมานทั้งหมด การเกิดน้ำในช่องท้องเป็นผลจากความดันเลือดในตับเพิ่มสูงขึ้นมาก ร่วมกับระดับแอลบูมินในเลือดลดต่ำลง แอลบูมินเป็นโปรตีนในเลือดทำหน้าที่สำคัญในการดึงสารน้ำไว้ในกระแสเลือด เมื่อระดับลดต่ำลง ความดันที่แตกต่างกันระหว่างภายในกับภายนอกหลอดเลือดทำให้น้ำรั่วออกไปนอกหลอดเลือด โดยเข้าไปอยู่ในช่องท้องเกิดเป็นภาวะท้องมานขึ้น

Cirrhosis:

• ผู้ป่วยตับแข็งจะมาโรงพยาบาลด้วยเรื่องท้องมานซึ่งเป็นอาการบ่อยที่สุด และเมื่อเกิดท้องมานแล้วจะมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่ม
• ร้อยละ75ของผู้ป่วยท้องมานเป็นตับแข็ง ร้อยละ50ของผู้ป่วยตับแข็งจะมีท้องมานในระยะเวลา 10 ปี
• การท้องมาน บวมที่เท้า หรือมีน้ำในช่องอกจะเป็นอาการที่สำคัญของผู้ป่วยโรคตับในระยะสุดท้ายและมีอัตราการเสียชีวิตสูง
• ผู้ป่วยที่เป็นตับแข็งมานาน และต่อมาเกิดท้องมานให้ระวังโรคมะเร็งตับแทรก

2. มะเร็งในช่องท้อง เช่น มะเร็งรังไข่ มะเร็งที่กระจายมาที่ช่องท้อง เป็นต้น

โรคมะเร็งจะเป็นสาเหตุของท้องมานร้อยละ 15 มะเร็งที่ทำให้เกิดน้ำในช่องท้องได้แก่

• มะเร็งของโรคทางเดินอาหารได้แก่ มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งตับ
• มะเร็งรังไข่
• มะเร็งต่อมน้ำเหลือง
• มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากมะเร็งที่อื่น เช่นมะเร็งปอด มะเร็งเต้านม

3. ภาวะหัวใจล้มเหลว
4. โรคไต
5. ภาวะขาดแอลบูมิน (โปรตีนไข่ขาว)ซึ่งอาจจะเกิดจากการขาดสารอาหาร ท้องร่วงเรื้อรัง หรือโรคไตรั่ว
6. ภาวะช่องท้องอักเสบจากสาเหตุใดก็ตาม เช่น การติดเชื้อเช่นเชื้อวัณโรค ภูมิแพ้
7. สาเหตุจากโรคตับอ่อนอักเสบ ส่วนใหญ่เป็นภาวะเรื้อรังที่เกิดจากพิษสุราเรื้อรัง บางรายอาจเกิดจากโรคตับอ่อนอักเสบชนิดเฉียบพลัน หรืออุบัติเหตุที่ตับอ่อน
8. เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดใหญ่ของตับ ซึ่งพบได้น้อยมาก

อาการ

ผู้ป่วยที่มีอาการท้องมานจะมีอาการ

• แน่นท้อง ท้องโตขึ้น ถ้าน้ำขังอยู่ในท้องมากๆ อาจจะทำให้หนังท้องปริแล้วมีน้ำซึมออกมาได้
• บางรายพบว่ามีสารน้ำในเยื่อหุ้มปอดร่วมด้วย ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อยหายใจติดขัด
• น้ำหนักเพิ่มเนื่องจากการคั่งของน้ำและเกลือ
• คลื่นไส้และเบื่ออาหารเนื่องจากน้ำในช่องท้องกดกระเพาะอาหาร
• อาการของโรคที่เป็นสาเหตุ

การตรวจร่างกาย

• ตรวจท่านอนและยืน ท่านอนนำจะไหลออกด้านข้างทำให้บวมออกด้านข้าง ส่วนท่ายืนน้ำจะไหลลงมาท้องน้อยทำให้บวมบริเวณท้องน้อย
• หากน้ำมีมากทำดันสะดือออกมาเกิดไส้เลื่อน
• อาการของตับ เช่นดีซ่าน นมโต ฝ่ามือแดง

การวินิจฉัย

จุดประสงค์ของการวินิจฉัยคือ

• ตรวจเพื่อยืนยันว่าท้องที่โตเกิดจากน้ำคั่งในท้อง
• ตรวจหาสาเหตุของการเกิดท้องมาน
• ตรวจหาโรคแทรกซ้อน

การตรวจเลือด

• CBC
• ตรวจการทำงานของไต
• ตรวจการทำงานของตับ
• ตรวจการแข็งตัวของเลือด
• ตรวจการทำงานของต่อไทรอยด์

การตรวจทางรังสี ที่สำคัญคือ

• การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในช่องท้อง เพื่อตรวจตับ ตรวจหามะเร็งในช่องท้อง หรือมะเร็งที่แพร่กระจายมายังช่องท้อง
• การถ่ายภาพรังสีทรวงอกเพื่อตรวจขนาดหัวใจ และน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
• การตรวจอคมพิวเตอร์ช่องท้องหากการตรวจชนิดอื่นไม่ได้ผล

การเจาะน้ำในช่องท้อง

ตรวจวิเคราะห์สารน้ำในช่องท้อง นับเม็ดเลือดแดง และเม็ดเลือดขาว วัดระดับของแอลบูมิน ย้อมสีแกรมและส่งเพาะเชื้อ วัดระดับอะมัยเลส กลูโคส โปรตีน รวมทั้งส่งตรวจหาเซลล์ผิดปกต

การติดตามโรค

เราสามารถติดตามโรคท้องมานว่าเป็นมากขึ้นหรือไม่โดยติดตามจาก

• วัดรอบเอวที่จุดเดียวกัน
• ชั่งน้ำหนัก หากมีการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักอย่างรวดเร็วหมายถึงมีการคั่งของน้ำ

Prognosis
ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่เกิด ascites ถือว่ามีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี มีอัตราการเสียชีวิตถึง 40% ใน 2 ปี โดยเฉพาะถ้าพบว่ามี ,ean arterial pressure ≤ 82 mmHg การขับโซเดียมออกทางปัสสาวะ ≤ 1.5 mEq ต่อวัน, GFR ≤ 50 ml/นาที, norepinephrine ในพลาสมา ≥ 570 pg/ml, ภาวะทุกโภชนาการ, ตับโต, อุลบูมินในซีรั่ม ≤ 2.8 mg/dl