โรคฝีคัณฑสูตร

โรคฝีคัณฑสูตร (Anal fistula หรือ Fistula-in-ano) คือ โรคที่ด้านในของทวารหนักเกิดมีรูขึ้นมา ซึ่งรูนี้เป็นเส้นทางที่จะไปเชื่อมต่อกับผิวหนังภายนอกบริเวณแก้มก้นและทวารหนัก สาเหตุหลักเกิดจากการเป็นฝีที่ทวารหนัก หรือแผลรอบทวารหนักมาก่อน พบว่าผู้ป่วยที่มีฝีที่ทวารหนักจะมีโรคฝีคัณฑสูตรประมาณร้อยละ50

โรคฝีคัณฑสูตรพบได้ในทุกเชื้อชาติ โดยอัตราการเกิดโรคประมาณ 9 คนต่อประชากร 1 แสนคน เพศชายพบมากกว่าเพศหญิงประมาณ 2 เท่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในวัยกลางคนไปถึงจนถึงผู้สูงอายุ

โครงสร้างของทวารหนัก

ฝีคัณฑสูตรเกิดได้อย่างไร

โรคฝีคัณฑสูตร คือ เกิดจากการติดเชื้อของต่อมภายในทวารหนัก ทำให้มีเชื้อแบคทีเรีย อุจาระ และของเสียหมักหมมเกิดเป็นฝีหนอง หนองที่มีปริมาณมากขึ้นก็จะค่อยๆเซาะไปตามชั้นของกล้ามเนื้อของทวารหนัก ทะลุมาชั้นของผิวหนังที่อยู่บริเวณรอบๆทวารหนัก จนกระทั่งหนองแตกทะลุออกสู่ภายนอก กลายเป็นเส้นทางเชื่อมต่อระหว่างช่องในทวารหนักกับผิวหนัง เรียกว่า Fistula

สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดเป็น Fistula นอกจากการเป็นฝีแล้ว ได้แก่

• เป็นโรคลำไส้อักเสบเรื้อรังชนิด Crohn disease ulcerative colitis
• แผลรอยแยกขอบทวารหนัก (แผลปริขอบทวารหนัก)
• การติดเชื้อเอชไอวี
• ติดเชื้อซิฟิลิส
• ติดเชื้อวัณโรค
• ติดเชื้อแบคทีเรียบางชนิด เช่น Actinomycosis หรือ Chlamydia
• เป็นโรคมะเร็งทวารหนัก หรือโรคมะเร็งผิวหนังบริเวณรอบปากทวารหนัก
• เคยได้รับการฉายรังสีรักษาบริเวณท้องน้อยและทวารหนัก
• หรือเคยได้รับอุบัติเหตุบริเวณทวารหนัก หรือผ่าตัดเป็นต้น
• เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน

การแบ่งชนิด

การแบ่งชนิดของ fistula in ano มีความสำคัญต่อการเลือกการรักษา แต่ปัญหาก็คือการแบ่งชนิดจากคนไข้จริงไม่ได้ง่ายเหมือนในภาพวาด การแบ่งชนิดได้ดีต้องอาศัยประสบการณ์ของศัลยแพทย์ มากกว่าจะมีหลักการตายตัว วิธีที่เป็นที่ยอมรับคือวิธีของ Parks แบ่งเป็น 4 ชนิดดังนี้  Park classification

	a and b=Intersphincteric fistula c=Transphincteric fistula d=Suprasphincteric fistula e=Extrasphincteric fistula

การวินิจฉัยโรคฝีคัณฑสูตร

ประวัติ:ผู้ที่เป็นโรคนี้จะให้ประวัติมีหนองหรือน้ำเหลืองไหล หรือเลือด หรืออุจาระ ออกมาที่ผิวหนังรอบทวารหนัก ทำให้เกิดอาการคัน รู้สึกระคายเคือง ปวดเวลาถ่ายอุจาระ 

การตรวจ: ตรวจผิวหนังใกล้ๆกับทวารหนักเพื่อหาตุ่มนูน สีออกแดงขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเล็กกว่า 1 เซ้นติเมตร ซึ่งเป็นรูเปิด และอาจจะตรวจพบมีหนองหรือน้ำเหลืองไหลเมื่อบีบ ร่วมกับการสอดนิ้วมือเข้าไปตรวจในทวารหนัก เพื่อหารูเปิดภายในของทวารหนัก และทิศทางของช่องทางเชื่อมต่อ การกดและรูดช่องทวารหนักอาจจะช่วยให้น้ำเหลืองไหลซึมออกมาสังเกตุได้ง่ายขึ้น

การตรวจพิเศษ: 

• โดยการใช้กล้องส่องเข้าไปเพื่อหาตำแหน่งของรูเปิดภายในทวาร Colonoscope
• การสวนสีตรวจลำไส้ใหญ่ตามความจำเป็น
• การตรวตl x-rays (computed tomography or CT), และการตรวจ ultrasonography) ตามความจำเป็น

รักษาโรคฝีคัณฑสูตร

การรักษาโรคฝีคัณฑสูตร แบ่งออกเป็น

1. การรักษาฝีหนองในระยะก่อนที่จะเป็นฝีคัณฑสูตร คือ การผ่าฝีเพื่อระบายหนองออก ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ ยาแก้ปวดลดไข้ รวมทั้งการดูแลทำความสะอาดบริเวณทวารหนัก การใช้น้ำอุ่นประคบช่วยลดอาการบวมและอาการปวด ฝีที่ระบายหนองออกแล้ว มีโอกาสกลายเป็นฝีคัณฑสูตรได้ประมาณ 40-50%
2. การรักษาฝีคัณฑสูตร ในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีอาการใดๆปรากฏ แต่ตรวจพบรูเปิดและเส้นทางเชื่อมต่อโดยบังเอิญจากการตรวจทวารหนักด้วยสาเหตุอื่นๆ ไม่ต้องให้การรักษา

แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการต้องให้การรักษาโดยการผ่าตัด ซึ่งมีหลายเทคนิควิธี ได้แก่

• Fistulotomy ใช้ยาชาฉีดเข้าไขสันหลัง หรือการดมยาสลบ ทำโดยการใส่ตัวนำทาง Probe เข้าไปที่รูเปิดที่ผิวหนังจนกระทั่งไปโผล่ออกที่รูเปิดภายในทวารหนัก แล้วใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้ากรีดเปิดเส้นทางเชื่อมต่อทั้งเส้นทางให้ทะลุออกสู่ภายนอก แล้วใช้ curette หรือจี้ทำลายตลอดความยาวของ tract เปิดแผลไว้ซึ่งปกติจะหายภายใน 4-5 สัปดาห์ เนื้อเยื่อจึงจะขึ้นมาจนเต็มแผล วิธีนี้จะใช้กับฝีคัณฑสูตรชนิด intersphincteric fistula ไม่มีผลเสียต่อการกลั้นอุจจาระ แต่อาจมีปัญหาด้านกลั้นผายลมได้ไม่ดี
• Seton ligationวิธีการเริ่มต้นเหมือนการทำ fistulotomy คือตัดส่วนของ lower internal sphincter แต่เนื่องจากมีการ involve external sphincter ด้วยจึงต้องใช้วิธีรัดส่วนของ external sphincter วัสดุรัดจะค่อยๆตัดให้ขาดใช้เวลาประมาณ 8 สัปดาห์ โดยไม่ทำให้เสียFunction ของ external sphincte วิธีนี้เหมาะสำหรับฝีชนิดใช้สำหรับ
  • Complex fistulas ( high transsphincteric, suprasphincteric, extrasphincteric)or ฝีคัณฑสูตรที่มีหลายเส้นทางเชื่อมต่อหลายเส้นทาง(multiple fistulas)
  • ผู้ที่เป็นซ้ำหลังการรักษา
  • ฝีคัณฑสูตรในผู้หญิงที่มีรูเปิดอยู่ด้านบนต่อรูทวารหนัก
  • ผู้ป่วยที่การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหูรูดไม่ด
  • Patients with Crohn disease or patients who are immunosuppressed
  • ฝีคัณฑสูตรในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง

• Fistulectomy วิธีนี้ใช้ในผู้ป่วยกลุ่มเดียวกับผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ Seton ligation ยกเว้นในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง วิธีการรักษาคล้ายกับ Fistulotomy แต่จะตัดส่วนของเส้นทางเชื่อมต่อ fistula tract ออกไปด้วย แล้วตามด้วยการใช้เนื้อเยื่อบางส่วนจากลำไส้ตรง (Rectum) มาปิดแผลและเย็บซ่อมกล้ามเนื้อหูรูด

3. หากเกิดเป็นฝีหนองกำเริบขึ้นมา ต้องรักษาฝีหนองให้หายก่อนโดยการกรีดผ่าฝีธรรมดาเพื่อระบายหนองออก และให้ยาปฏิชีวนะ เมื่อฝีหนองหายแล้วจึงนำผู้ป่วยไปผ่าตัดรักษาต่อไป

โรคแทรกซ้อนของโรคฝีคัณฑสูตร

ความรุนแรงและผลข้างเคียงของฝีคัณฑสูตร คือ

1. เมื่อช่องทางเชื่อมต่ออุดตัน และกลายเป็นฝีหนอง เชื้อโรคอาจลุกลามเข้าสู่กระแสเลือดและทำให้เกิดผลข้างเคียง คือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) ตามมาได้
2. การผ่าตัดแต่ละวิธีมีโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือการกลั้นอุจจาระไม่ได้
3. ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรักษาไปแล้ว มีโอกาสกลับมาเป็นใหม่ได้อีก

ผู้ป่วยโรคฝีคัณฑสูตรควรพบแพทย์เมื่อมีอาการดังต่อไปนี้

ผู้ป่วยโรคฝีคัณฑสูตรควรพบแพทย์เมื่อ

1. เมื่อมีฝีหนองเกิดขึ้นบริเวณใกล้ๆรูปากทวารหนัก
2. เมื่อมีอาการปวดและบวมบริเวณแก้มก้น หรือบริเวณขอบรูทวารหนัก มีน้ำ เหลืองซึมออกมาจากรูที่ผิวหนัง ซึ่งเป็นอาการของฝีคัณฑสูตร
3. มีแผลเรื้อรังบริเวณรอบๆปากทวารหนัก เพื่อแยกว่าไม่ใช่แผลจากโรคมะเร็ง
4. อุจจาระเป็นเลือด เพื่อแยกว่าไม่ใช่แผลมะเร็ง
5. เจ็บแผลมาก
6. เมื่อกังวลในอาการ
7. แต่เมื่อพบแพทย์แล้ว ควรรีบพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อ
   • อาการต่างๆหลังพบแพทย์แล้วเลวลง หรือผิดไปจากเดิม
   • ยังกังวลในอาการ

การป้องกันโรคฝีคัณฑสูตร

การป้องกันโรคฝีคัณฑสูตร คือ

• ป้องกันการเกิดแผลบริเวณปากทวารหนักจากสาเหตุต่างๆดังกล่าวแล้วในหัวข้อสาเหตุและปัจจัยเสี่ยง ที่ป้องกันได้ เช่น การป้องกันโรคแผลรอยแยกขอบทวารหนัก แผลปริขอบทวารหนัก เป็นต้น
• รับประทานอาหารเพื่อสุขภาพกินผัก และผลไม้เพิ่มมาก เพื่อป้องกันอาการท้องผูก ้
• ดื่มน้ำสะอาดอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว เพื่อป้องกันอาการท้องผูก
• ใช้น้ำล้างก้นและใช้ทิชชูที่อ่อนนุ่มในการทำความสะอาดหลังอุจจาระเสมอ เพื่อป้องกันการเกิดแผล
• รักษาความสะอาดบริเวณปากทวารหนักเสมอ และควรล้างให้สะอาดทุกครั้งหลังการอุจจาระ เพื่อป้องกันการติดเชื้อในบริเวณปากทวารหนัก และล้างทวารหนักก่อนนอน
• เมื่อมีแผลบริเวณปากทวารหนัก ควรรีบพบแพทย์เพื่อการรักษาแต่เนิ่นๆ ไม่ปล่อยให้แผลเรื้อรังจนเกิดเป็นหนอง